关于印发《2019年遂宁市医疗保障工作要点》的通知
来源:遂宁市医疗保障局类别:通知公告发布时间:2019-06-12阅读:

遂宁市医疗保障局

关于印发《2019年遂宁市医疗保障工作要点》的通知

遂医保发〔2019〕5号


各县(区)医疗保障局,市局机关各科室、市医疗保险事业管理局:

现将《2019年遂宁市医疗保障工作要点》印发你们,请结合实际认真抓好落实。

遂宁市医疗保障局

2019年4月2日


2019年遂宁市医疗保障工作要点

2019年遂宁市医疗保障工作总体要求是:以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大精神,全面落实市委七届六次、七次全会和全省医疗保障工作会议精神,坚持"千方百计保基本,始终做到可持续,回应社会解民忧,敢于担当推改革",坚持新发展理念,完善监管制度,提升服务水平,创新推进医疗保障工作高质量发展,不断增强人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

一、强化基金监管,严打欺诈骗保行为

        一是强化医保基金监管,确保医保基金安全是今年全市医疗保障系统首要任务。监督检查全覆盖。完善工作机制,巩固基金监管高压态势。全市各级医疗保障部门要整合各方资源,集中力量,创新方式,逐一排查辖区内定点医药机构违约违规违法行为,实现定点医药机构现场检查全覆盖。开展专项治理。在全面检查的基础上,持续开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式,全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击,对应施策。针对定点医疗机构,要进一步按照其服务特点确定监管重点,二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为;基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为;社会办医疗机构,重点查处诱导参保人员住院,虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员,重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构(包括承办基本医保和大病保险的商保机构),要加强监督检查,重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员"监守自盗"、"内外勾结"等行为。加大违法成本。认真落实打击欺诈骗保举报奖励办法。强化协议约束,增强协议管理针对性和有效性。对欺诈骗保实行一票否决,立即解除协议,被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点。积极探索医保"黑名单"制度建设,推动将医保领域失信行为纳入社会信用体系管理,建立医疗保障联席会议制度和联合惩戒机制。形成监管合力。加强宣传和舆论引导,开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。理顺行政监管与经办机构协议管理关系,促进行政监管和经办管理相对独立又相互补充,形成合力。加强经办机构内控制度建设,规范基金会计制度和财务制度,坚决堵塞风险漏洞。推进经办服务与基金监管岗位分离,定期开展岗位轮换。创新监管方式,建立检查结果督办和问责制度。坚持人防和技防结合,不断提升监管效能和水平。

二、完善制度机制,落实医疗保障政策

         一是严格落实国家基本医疗保障待遇清单管理制度。全市各级医疗保障部门要全面梳理本地医疗保障政策执行情况,开展自查自纠,严格贯彻落实国家医疗保障政策和法律法规。完善制度体系。进一步完善城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。搞好医疗保险与医疗救助政策衔接,与全省同步做好生育保险和职工医保合并实施,推动经办服务统一管理。完善门诊统筹保障机制。全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹,通过互助共济增强门诊保障能力。实行个人账户的,要逐步向门诊统筹平稳过渡。严格落实医疗扶贫政策。落实《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》,确保各项任务目标实现和政策措施落地。确保贫困人口基本医保参保率达到100%,贫困人口县域内住院政策范围内费用报销比例达到90%以上。严格执行"微支付"政策,不得搞"零支付"。完善筹资机制和保障政策。研究建立城乡居民医保稳定可持续筹资机制,按照国家要求,到2020年城乡居民医保财政补助和个人缴费的比例要降至2:1以下。加强居民医保筹资政策宣传,激发居民参保缴费积极性。研究职工医保应对老龄化加剧、抚养比下降的措施。积极稳妥落实调整完善后的职工医保个人账户使用政策。严格执行医保清单制度和调整完善医保药品报销工作,国家医保待遇清单出台和药品目录调整后,全市各级医疗保障部门要不折不扣认真抓好落实。

三、推进医保改革,减轻群众医疗负担

        一是医疗保障是重大民生工程和社会和谐稳定的重要"压舱石",建立中国特色的医疗保障体系必须坚定不移推进医保改革。充分发挥医保基础性作用,积极推进"三医联动"改革。深化医疗服务价格改革。按照全国、全省统一部署,推动建立医药服务价格动态调整机制,完善"互联网+医疗"收费政策。建立医疗服务价格信息监测制度。逐步推进高质医用耗材改革。推进支付方式改革。进一步完善总额控制付费政策,全力推进按病种付费工作。控制医疗费用不合理增长,确保医保基金安全可持续。探索DRGs付费模式。

四、夯实发展基础,提升管理服务水平

        一是全面深化医疗保障体制改革,实施大数据、"互联网+医疗"监管。加快推进信息化建设。全面梳理规范医保政策、信息数据标准和业务流程,为建设全省统一的医保信息平台做好基础准备。做好"四川医保"APP推广应用,推进更多医疗服务事项"马上办、线上办";扩大信息数据管理应用,推进与卫健、市场监管、税务、人社等部门数据共享,探索开展医保系统与基层卫生机构平台的对接共享试点。探索推进医保系统嵌入医药机构信息系统工作。完善异地就医监管机制。扩大异地就医联网结算保障范围。落实国家"三个一批"要求,实现"两类人员"全覆盖。持续提升管理服务水平。配合税务部门做好医疗(生育)保险费征管职责划转工作。稳步推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助"一站式服务、一窗口办理、一单制结算"。做好特定群体基本医疗保险经办工作,制定统一的业务经办规程。落实全省统一的"两定机构"医保服务协议范本,加强协议监督约束。

五、激励担当作为,加强人才队伍建设

按照全省医疗保障系统中长期人才队伍建设规划,制定实施全市人才队伍教育培训计划,健全人才培养机制,提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平,为医疗保障事业发展提供坚实的人才支撑。贯彻落实《遂宁市激励干部担当作为十条措施》,坚持严管和厚爱结合、激励与约束并重,充分调动和激发全市医疗保障系统干部队伍的积极性、主动性、创造性,切实增强广大干部的政治担当、历史担当和责任担当。

六、加强宣传引导,确保政策家喻户晓

加强宣传平台建设,创新宣传形式,提升宣传效果。充分利用电台、电视台、报刊、网站、微信、微博等传统媒体和新媒体,围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要举措、典型经验开展宣传引导。加大政策法规宣传力度,提升全市医疗保障系统传播力、影响力、公信力。

七、全面从严治党,深入推进反腐倡廉

始终以高度政治自觉深入推进全面从严治党,压紧夯实党风廉政建设主体责任,落实好"一岗双责"。深刻汲取蒲波严重违纪违法案件教训,坚决贯彻执行中央八项规定精神和省委省政府、市委市政府十项规定及其实施细则,集中整治形式主义、官僚主义,坚决防止"四风"反弹回潮。健全内控制度,强化局机关和下属单位关键岗位人员监督,主动接受纪检监察机关和各方面监督。用好"四种形态",始终保持惩治腐败高压态势,确保全市医疗保障系统风清气正和全体干部职工忠诚干净、担当有为。

分享到: